Anfrage für einen Lina-Rolli // Request Lina-Rolli

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Alle Angabe sind wahrheitsgemäß zu machen, falsche Angaben werten wir als Betrugsversuch. //

All information must be provided truthfully, we consider false information as attempted fraud.

Name des Kindes // Child´s name

Name der Eltern // Name of parents

E-Mail

Wohnort, Land // Country of residence

Geburtsdatum Kind // Date of birth child

Gewicht in kg // weight in kg

Körperhöhe in cm // height in cm

Umfang Hüfte in cm // Hip circumference in cm

Hat ihr Kind eine stabile Kopfkontrolle //Does your child have stable head control

JA / YES

NEIN / NO

Hat ihr Kind ausreichende motorische Fähigkeiten in den Händen und Arme um einen Rolli zu bedienen // Does your child have sufficient motor skills in his hands and arms to use a wheelchair

JA / YES

NEIN / NO

Hat ihr Kind einen Rollstuhl // Does your child have a wheelchair

JA // YES

NEIN // NO

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